CRUCE DUODENAL
Tubo Gástrico =Gastrectomía Tubular
(Vertical Subtotal) +
Derivación Bilio-Pancreática =
Cruce Duodenal
Cirugía Bariátrica
para la
OBESIDAD MÓRBIDA O MALIGNA
Información para el paciente
Octubre 2007
Aniceto Baltasar, MD, MASBS
Cid 61,  03808 – Alcoy. Alicante.

E-mail: a.baltasar@aecirujanos.es    y   baltasar_ani@gva.es

¿QUE ES EL CRUCE DUODENAL?
El Cruce Duodenal (CD) es la combinación de dos operaciones, con diferentes fines, desarrolladas en los últimos 50 años para tratar la obesidad.

• Gastrectomía Tubular. Con ella se reduce el tamaño del estómago en el 80% (Restrictiva) para así comer menos, y una segunda parte el
• Bypass Bilio-Pancreático, disminuyendo la longitud efectiva, absortiva, del intestino delgado y así la habilidad de absorber la comida ingerida (Mal-absortiva).

Es por tanto una cirugía mixta ó híbrida. Ninguno de los dos factores (restrictivo o mal-absortivo) se lleva a tal extremo de que su función altere al individuo y está diseñada para se sumen las funciones restrictiva y malabsortiva y que los efectos secundarios sean mínimos.

ANATOMÍA DEL APARATO DIGESTIVO
Empezando desde la boca se explica la anatomía del aparato digestivo para poder comprender como la operación funciona:

1. Boca: Punto de entrada de la comida. Los dientes y la lengua mastican la comida y la empujan a la garganta para la deglución. El enzima amilasa comienza la digestión de los azúcares y celulosas (carbohidratos)

2. Esófago: Lleva la comida al estómago. No tiene función digestiva.

3. Estómago: Mezcla la comida con el ácido y la saliva.

4. Píloro: Es una válvula que controla el vaciado del estómago. Su función ayuda a prevenir el síndrome de “dumping”
5. Intestino Delgado: Este tubo digestivo de unos 5 metros está entre el píloro y el intestino grueso (colon). El 95% de la digestión se realiza aquí y es la parte más importante del aparato digestivo.
    Se divide en 3 partes:

• Duodeno: De unos 60 cm. La bilis del hígado y los enzimas pancreáticos (jugos digestivos) entran en este segmento.
• Yeyuno: Es la parte media del intestino delgado
• Ileon: Es la porción distal del intestino delgado.

    El yeyuno e ileon son los segmentos donde se absorben los azúcares, proteínas y grasas, así como las vitaminas y los minerales.

6. Intestino grueso: Comienza al terminar el intestino delgado. Su función principal es absorber agua y almacenar las heces. Los nutrientes no se absorben aquí. El apéndice está al comienzo del colon.
7. Hígado: Los nutrientes que absorbe el intestino delgado van al hígado por la vena porta. Segrega la bilis que es necesaria para la digestión de las grasas.
8. Páncreas: Segrega los enzimas necesarios para digerir carbohidratos, proteínas y grasas.

¿CÓMO FUNCIONA LA DIGESTIÓN?

La digestión comienza en la boca con la amilasa de la saliva. La comida llega al estómago, donde se para y se mezcla el ácido para empezar a romper los alimentos. El vaciamiento del estómago está regulado por el píloro. La digestión y absorción de los alimentos se realiza en el intestino delgado por la bilis que llega del hígado y los jugos pancreáticos y digestivos. El agua se reabsorbe en el colon, que luego vacía las heces por el recto y ano.

Sistema digestivo	Órganos digestivos	Cruce Duodenal	Corte del estómago	Tubo gástrico

CÓMO SE HACE LA OPERACIÓN DEL CRUCE DUODENAL?

 La operación se hace hoy en el 100% de los casos por vía laparoscópica (lo que popularmente se conoce como Láser) y se compone de dos partes:
     I. Gastrectomía Tubular. La parte restrictiva:  
Se reseca el 80% del estómago (Fig. 1) en la curvatura mayor, dejando la parte interna del estómago, en forma de un tubo, por eso se llama Gastrectomía Tubular o “manga gástrica”, con una capacidad de 50-60 cc. Se preserva el píloro, la válvula que regula el vaciado gástrico. El estómago se dilatará con el tiempo hasta el doble. No se ponen anillas que cierren el paso de la comida.
   Para cortar el estómago se utilizan grapadoras lineales. Estos instrumentos aplican 3, a cada lado, filas de grapas y al mismo tiempo cortan la pared del estómago. Las grapas, hacen que la operación sea segura al evitar sangrado y prevenir fugas. Y además las grapas se cubren con una línea de puntos de serosa para evitar, nuevamente, fugas. El duodeno se corta a 2.5 cm. del píloro con grapas lineales, y luego se cubre también con puntos. El estómago resecado se quita del paciente. No es recuperable. Pero el estómago no es una víscera esencial para el hombre y se puede vivir casi normalmente sin estómago. 
II. Bypass Bilio-pancreático. La parte malabsortiva:  
Se identifica el ciego. Se mide todo el intestino delgado empezando desde el ciego. Se corta en el punto medio, a 300 cm. de la válvula ileo-cecal con grapadora lineal.
La parte cortada y más proximal del ileon (intestino distal) se empalma con el duodeno que está junto al píloro. Ésta parte se llama ahora AL (Asa Digestiva o Alimentaría).
El término Cruce Duodenal viene de cambiar o “cruzar el duodeno” distal por el íleon como lugar de continuación del paso de la comida.
El resto del duodeno y la mitad proximal del intestino delgado se llaman ABP (Asa Bilio-Pancreática) y se empalma al ileon terminal a 65 cm. la válvula ileocecal. Desde este empalme hasta el ciego se llama, ahora, AC (Asa Común).
El AL digiere azúcares y proteínas pero la digestión total se hace en el AC que es donde la comida se une a los jugos digestivos (bilis, enzimas pancreáticos e intestinales). Pero esta parte del intestino será demasiado corta para absorber toda la grasa ingerida.
Ventajas de esta operación:
  El estómago pequeño impide, restringe, la ingestión de comida excesiva debido a que el paciente se siente lleno muy pronto y deja de comer. Pero no hay anillas o cuerpos extraños que lo impidan. El estómago que se quita NO ES REVERSIBLE, pero el estómago se distiende con el tiempo y permite una comida casi normal sin consecuencias serias a largo plazo.
No se quita ni un centímetro del intestino delgado, la parte más importante del aparato digestivo, y por eso esta parte de la operación, el bypass bilio-pancreático, ES REVERSIBLE.  Los jugos digestivos (bilis, páncreas e intestinales) no se pierden sino que son reabsorbidos.
La operación funciona tan bien, es tan efectiva, porque combina la función restrictiva de una operación con la mal-absortiva de la otra. Cada una de estas funciones aislada no hace perder tanto peso. Sin embargo, si el paciente come menos y además se absorbe menos ¡NO QUEDA OTRA SINO ADELGAZAR!
Los pacientes operados absorben menos calorías que las que necesitan y el cuerpo, para compensarlo, utilizará las calorías almacenadas como grasa. El resultado será la pérdida de peso. La grasa que quema el organismo se excreta como colesterol, que pasa a la sangre, de ahí al hígado y por fin por la bilis. Por ésa razón, con la pérdida rápida de peso hay un gran riesgo de que se formen cálculos de colesterol en la vesícula. Y por ello se quita la vesícula, para evitar cólicos biliares y complicaciones que necesitarían otra operación de vesícula después. Una colecistectomía (quitar la vesicular), como profilaxis, evita las complicaciones posteriores.
La operación debe llamarse “Gastrectomía Tubular (vertical subtotal) /Derivación Biliopancreática/ Cruce duodeno-ileal”. The forma abreviada sería “DBP /Cruce Duodenal”, o “DPB /CD” o simplemente Cruce Duodenal “CD”. Es extraño pero el nombre no ha sido estandarizado, ni hay un código aceptado para esta operación.

RASGOS IMPORTANTES DEL CRUCE DUODENAL

SUPLEMENTOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

CALCIO
Como la comida no pasa por el duodeno el calcio no se absorbe bien. Se debe tomar suplemento de calcio diariamente hasta 1500-2000 mg. Las dosis recomendadas están en el informe de alta. Citrato Cálcico o “Calcio apatita” (hidroxi-apatita) es la  mejor forma para absorber se al calcio.
El Carbonato calcio es la forma más común en el mercado pero se necesita el ácido para disolverse, pero como el ácido gástrico está disminuido se adsorberá mejor el calcio en otra forma. La leche desnatada con Calcio es una forma de ingerirlo (300mg por vaso).
 El calcio es el mineral más importante a tener en cuneta después de la operación. La mayor parte del calcio está depositado en los huesos y es muy importante para su potencia, función y estabilidad corporal. El calcio juega un papel importante en muchos mecanismos fisiológicos del cuerpo como la coagulación de la sangre, mensajes nerviosos, función de los músculos y el corazón, preservación de la membrana nuclear y ciertas funciones glandulares. Menos del 1% del calcio está es los fluidos orgánicos y el resto está en los huesos.
Si los niveles de calcio en sangre bajan, el cuerpo sacará el calcio necesario de los huesos y a largo plazo los huesos se hacen más débiles (osteoporosis) y se rompen con más facilidad. Esto es más frecuente en las mujeres después de la menopausia. Hay que prevenir estas posibles complicaciones tomando calcio a diario.
Después de la operación tu médico de cabecera debe saber que es necesario hacerse análisis como: Calcio en suero, Fosfatasa alcalina y PTH (esta es una hormona que regula la absorción del calcio por el intestino) cada 3 meses el primer año, y luego de por vida.
EMBARAZO
No debes quedarte embarazada durante los  18 meses primeros después de la operación. Hay que usar un sistema de control de la natalidad efectivo. Todos los pacientes que pierden peso de forma rápida están de alguna manera desnutridos. La desnutrición de la madre puede impedir el desarrollo correcto del feto.
Se debe posponer el embarazo hasta que el peso esté estable. Las embarazadas después de una operación de CD necesitan atención especial del ginecólogo y el cirujano que la operó. Muchas mujeres han tenido embarazos y partos normales después del CD pero necesitan ser seguidas con más cuidado para adecuar sus necesidades de vitaminas, minerales y proteínas. 
El ácido fólico, una de las vitaminas del grupo B se ha visto que previene los defectos del tubo neural en los fetos. Un aumento de la ingesta de ácido fólico previene el riesgo de anencefalia o espina bífida en un 50-70% si las mujeres toman mucho ácido fólico en los primeros meses del embarazo. Toma 400 mg de ácido fólico diariamente (que es el estándar en las grageas de multivitaminas).
Muchas mujeres obesas han tenido problemas de fertilidad y la cirugía de la obesidad se lo ha resuelto. Pero después de la cirugía no deben quedarse embarazadas hasta que el peso no se ha estabilizado.

RIESGOS Y COMPLICACIONES
La mayoría de los pacientes no tienen problemas con la operación, pero toda operación tiene riesgos. Los pacientes obesos por su misma enfermedad y otras acompañantes (diabetes, hipertensión, apnea, coronariopatías, etc.) tiene más riesgos en las operaciones que las personas normales. Los riesgos a corto plazo son los que ocurren en el hospital o en el primer mes después de la cirugía. Los riesgos de toda cirugía son infección, trombosis, hemorragia y pulmonía. Todos ellos son importantes para nosotros e intentamos prevenirlos.
La mortalidad de la cirugía de la obesidad es del 1%, pero es menor que la que sufren los pacientes con obesidad mórbida en lista de espera para ser operados. Nuestra mortalidad es de 0.55% y no ha habido mortalidad en los últimos 350 pacientes
Las posibles complicaciones que más nos preocupan son:

Y ningún paciente sale de quirófano con una fuga porque la prueba se realiza varias veces antes de terminar la operación. Pero las fugas pueden ocurrir después. Para detectarlas damos a diario por boca azul de metileno, y si hay fuga puede aparecer en los drenajes.  Además se hacen radiografías de control para detectarlas antes del alta. No todas ellas necesitan operación si están bien drenadas. Pero en algunas hay que reoperar y eso significa una estancia postoperatoria prolongada e importante tratamiento médico. Pueden ser causa de peritonitis y muerte. Afortunadamente esta complicación no es frecuente. El riesgo de esta compilación desaparece al mes de la intervención.

Los puntos los cortamos a los 2-3 días y utilizamos espadrapo para sujetar los bordes de la herida y así facilitar la formación de una cicatriz estética.
Algunos pacientes tienen dificultades al principio para tomar fluidos o comer debido a la hinchazón o edema de los empalmes. Tomará solo líquidos durante 2 semanas después de la operación, la tercera semana toda la comida va triturada y a partir de los 21 días se pasa a una dieta normal.
HEMORRAGIA
Es rara la utilización de  sangre en las operaciones de obesidad. Sin embargo tenemos sangre cruzada en el banco de sangre. En los pacientes que han tenido ya operaciones previas la posibilidad de hemorragias es mayor por las adherencias del intestino y las cicatrices. No utilizamos sangre almacenada de los propios pacientes.
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
Las complicaciones a largo plazo pueden derivar de la parte mal-absortiva del procedimiento. Como la grasa no se absorben bien, las vitaminas liposolubles A, D y K deben ser analizadas regularmente. Tomar Multi-vitaminas, Hierro y calcio. Deben ser tomadas de por vida. Hay que comer muchos alimentos con alto valor en proteínas como carne, pescado, huevos, leche y queso.
Los análisis de sangre deben hacerse cada 3 meses el primer año, cada 6 meses el segundo y luego cada año. La leche enriquecida con Calcio y vitaminas A y D son muy útiles en el post-operado.
Las mujeres premenopáusicas deben tomar hierro para prevenir anemias ferropénicas. Las mujeres posmenopáusicas deben tomar estrógenos para prevenir la osteoporosis. Consultar a tu ginecólogo con respecto a las hormonas femeninas.
La cirrosis del hígado no es una complicación inherente al CD como era en el bypass yeyuno-ileal (una operación que ya no se hace pero que muchos médicos confunden con el bypass bilio-pancreático). Si ocurre sería debido a hepatitis B o C activa o cirrosis previa mas malnutrición. A todos los pacientes los hacemos una biopsia hepática durante la intervención para saber su evolución. En el CD no hay un asa ciega donde puede desarrollarse un crecimiento bacteriano anómalo como ocurría en el Bypass yeyuno-ileal y por eso la incidencia de problemas hepáticos post-operatorio son raros.
DIARREA
La diarrea no es una consecuencia permanente en el CD. Algunos pacientes van estreñidos. El volumen de la deposición puede ser mayor debido a comida no digerida. Los pacientes van normalmente muy temprano por la mañana al servicio. Muchos van 2 - 3 veces al día, y varía de paciente a paciente. Incluso un paciente puede tener episodios de diarrea y luego normalizarse.
Algunos pacientes deben tomar Fortasec para disminuir las contracciones del intestino delgado. A veces deben tomar un antibiótico como Flagyl 250 mg tres veces al día si la diarrea ocurre por cambios en la flora intestinal. En muchos pacientes la diarrea para cuando están a líquidos por boca por un par de días. En algunos casos de diarrea severa los pacientes necesitan ingreso hospitalario para rehidratarlos.
Si la diarrea ha ocurrido por cambio en las bacterias del intestino como cuando se viaja y se cambia el agua o la comida hay que tomar “lactobacillus acidophilus”, “bifidobacteria” o “Ultraflora” sin productos lácteos. Esto solo, puede parar la diarrea completamente.
La medicina más efectiva para controlar la diarrea es el FLAGYL a 250 mg cada 8 horas. Éste antibiótico altera y controla la flora anormal que tienen estos pacientes cuando aparece la diarrea.
Hay que evitar el sorbitol, un alcohol blanco, dulce, sin olor, que está en las mora de zarzas y frutas, que se usa como un sustitutivo del azúcar, no se absorbe en el tracto gastrointestinal, lleva al colon y las bacterias lo fermentan produciendo gas y diarreas líquidas. La pasta y el pan integral no lleva sorbitol.  
MAL ALIENTO
Algunos pacientes tienen el olor dulce de acetona en su aliento y da buenos resultados si se toma Propulsil 5 mg (/2 tableta) a la hora de acostarse durante un día o 2-3 veces al día.
FLATULENCIA
Para mucha gente la sensación de que no puede expulsar aires puede causarles dolor y olores desagradables. Todos producimos gas. La persona normal produce de ½ a 1 litro de gas al día, pero algunos producen mucho más. La media de expulsiones de gas al día es 14 veces. La mayor parte del gas no huele.
El gas está compuesto de hidrógeno, nitrógeno, anhídrido carbónico y algo de oxígeno. La tercera parte de la población adulta produce copiosas cantidades de metano, mientras el resto muy poco o casi nada.
Menos de 1% del gas huele. Pero…algunos huelen horriblemente. Varios componentes con sulfuro son los responsables de mal olor. La nariz humana es capaz de detectar sulfato de hidrógeno en concentraciones tan bajas como medio por 1 millón.
Algunas comidas producen mas gas que otras. Las coles de Bruselas y los jugos de manzana y ciruela son algunas de ellas. Pero una comida que produzca gas en una persona puede ser que no lo haga en otra. Comidas extremadamente flatulentas ( más de 40 expulsiones al día) varían de persona a persona, y los carbohidratos son unos de ellos debido a las fibras que al llegar al colon sin digerir no se absorben. Una vez en le colon las bacterias las tomas y despiden hidrógeno, anhídrido carbónico in algunas personas metano. Estas son las “Bacterias buenas” que desaparecen con antibióticos y que se necesita reemplazar con Ultradophilus, ultrabiphidus y lactobacillus acidophilus contenidos en el yogur Bio.
Las fuentes más comunes de gas son: 1) la lactosa, un azúcar de la leche. Muchos pacientes les falta un enzima (la lactasa) para digerir la lactosa; 2) Fibras solubles como la pepsina, y los betaglucanos que están en le salvado de cebada; 3) Bacterias productoras de gas que se nutren de fibra y escapan a la digestión de los enzimas del intestino delgado; 4) La fuente mas infame de gas, en grandes cantidades, son judías, vegetales y cereales. Nadie tiene la enzima alfagalactosidasa necesaria para romperlas, y cuando llegan al intestino delgado las bacterias se dan la fiesta. El gas de mal olor no tiene consecuencias en la salud pero puede tenerlas socialmente. Por ello se debe llevar un ambientador para usarlo antes de salir del servicio.
El subglamato de Bismuto es un componente útil para mejorar el mal olor de las deposiciones. Nuestra farmacia lo hace como fórmula magistral.
SEGUIMIENTO
  Después del alta, se te dará un informa completo informativo para el pacientes y su médico de cabecera. Es importante la vigilancia por médico de cabecera y cirujano, que es el que más sabe de este tipo de cirugía.
En nuestra experiencia el CD es la operación que necesita menos revisiones debido a fallos en la pérdida de peso o efectos secundarios de la operación.
Los pacientes deben hacerse un análisis de sangre cada 3 meses durante el primer año para detectar posibles efectos secundarios como:

Los pacientes y sus médicos deben saber que el intestino delgado en by-pass solo se puede estudiar después de la operación con un TAC. El resto de la radiología no vale.
GANANCIA DE PESO
Los pacientes con BPD/CD pueden perder peso hasta los 16-28 meses. Cuando dejan de perder peso se llama nadir. Cuando los pacientes llegan a su nadir se estabilizan aunque hay siempre la posibilidad de que un paciente en particular vuelva ganar peso, pero sin duda alguna esta es la operación con menos ganancia de peso después del nadir.
Los cirujanos que llevan haciendo esta intervención por más de 14 años dicen que la media de ganancia de peso es de 4-5 Kilos a los 10 años. Pero para el paciente que ha sufrido una vida horrorizado de ganar peso, llaman a su doctor despavoridas si ganan un kilo. Y esto es comprensible. Hasta ahora, en nuestra experiencia, no hemos tenido que reoperar a nadie por esta ganancia de peso. Esto era muy común en pacientes operados con la gastroplastia vertical anillada.

COMIDAS Y NUTRICIÓN

Vídeo de una operación de cruce Duodenal